Niet-alcoholische leververvetting

Spring naar navigatie Ga naar zoeken
Niet-alcoholische leververvetting
Microfoto van niet-alcoholische leververvetting, die duidelijke steatose vertoont (leververvetting lijkt wit). Trichrome-kleuring
Specialiteit Gastroenterology

Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) is een van de soorten leververvetting die optreedt wanneer vet wordt gestort (steatose) in de lever door andere oorzaken dan overmatig alcoholgebruik. Niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) is het meest extreme en snel evoluerende subtype van NAFLD.[1] NAFLD is de meest voorkomende leveraandoening in ontwikkelde landen.[2]

NAFLD is gerelateerd aan insulineresistentie en het metabool syndroom; vanaf 2017 bleek een combinatie van verbeterd dieet en lichaamsbeweging de meest efficiënte manier om NAFLD te beheren en de insulineresistentie te verminderen.[3] Het kan reageren op behandelingen die oorspronkelijk zijn ontwikkeld voor andere insulineresistente toestanden (bijvoorbeeld diabetes mellitus type 2), zoals metformine en thiazolidinedionen.[4] Tot 80% van de mensen met obesitas hebben de ziekte en tot 20% mensen met een normaal gewicht kunnen dit ontwikkelen.[5] Naar schatting is in 2017 24% van de wereldbevolking getroffen.[5] Hoewel grotendeels onbekend in de jaren 2000,[6] NASH en NAFLD zijn de belangrijkste oorzaak van chronische leverziekte vanaf 2017.[5]

Ongeveer 12 tot 25% van de mensen in de Verenigde Staten heeft NAFLD,[7] terwijl NASH tussen de 2 en 5% van de mensen in de Verenigde Staten treft.[7] De jaarlijkse economische last werd geschat op US $ 103 miljard in de VS in 2016.[5]

Officiële richtlijnen worden sinds 2016 verstrekt door een paar instellingen zoals de American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) en het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) van het Verenigd Koninkrijk.[4][8][9]

Tekenen en symptomen

NAFLD kan leverfunctiestoornissen veroorzaken. NAFLD kan incidenteel worden gediagnosticeerd na abnormale leverfunctietests tijdens routinebloedonderzoeken of nadat een hepatische steatose door biopsie is gedetecteerd. Inderdaad, in gevallen van symptomen of tekenen die toe te schrijven zijn aan een leverziekte of wanneer testen abnormale leverchemie vertonen, moet NAFLD worden vermoed en onderzocht. Wanneer echter geen symptomen of tekenen die aan een leverziekte kunnen worden toegeschreven worden gemeld of wanneer de tests normale leverchemie vertonen, maar er een hepatische steatose wordt vastgesteld, moeten andere metabole risicofactoren (bijv. Obesitas, diabetes mellitus, dyslipidemie) en alternatieve oorzaken zoals alcohol onderzocht worden.[8]

Patiënten kunnen klagen over vermoeidheid, malaise en dof recht-boven-kwadrant buikongemak. Milde geelzucht kan worden opgemerkt, hoewel dit zeldzaam is.

De AASLD definiëren NAFLD als: bewijs van steatrische steatosis en afwezigheid van een andere factor die de vetophoping in de lever zou kunnen verklaren, zoals alcohol (meer dan 21 g / week voor mannen en 14 g / week voor vrouwen), door drugs geïnduceerde steatosis , erfelijkheid of door tekortkomingen in parenterale voeding zoals choline.[8]

Risicofactoren

NAFLD wordt geassocieerd met insulineresistentie en metabool syndroom (obesitas, gecombineerde hyperlipidemie, diabetes mellitus (type II) en hoge bloeddruk), evenals insulineresistentie, aanhoudend verhoogde transaminasen, toenemende leeftijd en BMI, panhypopituïtarisme en hypoxie veroorzaakt door obstructieve slaap apneu, waarvan sommige sterke voorspellers zijn van ziekteprogressie.[1][5][10][11]

Vooral niet-obese mensen die getroffen zijn door NAFLD ("lean NAFLD") bleken een verminderde insulinegevoeligheid te hebben, zijn vaak sedentair, hebben een verhoogd cardiovasculair risico en verhoogde leverlipideniveaus, wat het gevolg is van een verminderde capaciteit voor het opslaan van vet en verminderde mitochondriale functie in vetweefsel en verhoogde hepatische de novo lipogenese.[5]

Hoewel controversieel, zou mannelijk geslacht een risicofactor kunnen zijn voor NAFLD, aangezien NAFLD werd waargenomen bij mannen 2 maal vaker voor te komen dan bij vrouwen.[8]

Genetica

Genetische risicofactoren van NAFLD zijn ook bekend. 66,67% T2DM-familie meldde dat meer dan één familielid NAFLD heeft. Bovendien hebben Hispanic personen een hogere prevalentie van NAFLD dan witte individuen, terwijl de laagste gevoeligheid wordt waargenomen bij zwarte individuen. Twee genetische mutaties voor deze gevoeligheid zijn geïdentificeerd en gevalideerd in grote cohorten, de niet-synonieme enkel-nucleotide polymorfismen (SNP's) in PNPLA3 (coderende voor patatine-achtige fosfolipase-domein bevattende proteïne 3) en TM6SF2 (coderende transmembraan 6 superfamilie lid 2) .[5]

Hoewel NAFLD een genetische component heeft, raadt AASLD het niet aan om familieleden te screenen omdat er onvoldoende bevestiging van erfelijkheid is.[8] hoewel er enig bewijs is van familiale aggregatie en tweelingstudies.[5]

pathofysiologie

NAFLD wordt beschouwd als een spectrum van ziekteactiviteit. Dit spectrum begint als vetophoping in de lever (hepatische steatose). Een lever kan vet blijven zonder de leverfunctie te verstoren, maar door variërende mechanismen en mogelijke beledigingen voor de lever kan het ook een niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) worden, een toestand waarin steatose wordt gecombineerd met ontsteking en fibrose (steatohepatitis).

Eén besproken mechanisme stelt een "tweede treffer" voor, of een verdere verwonding, voldoende om verandering te veroorzaken die leidt van hepatische steatosis naar hepatische ontsteking. Oxidatieve stress, hormonale onevenwichtigheden en mitochondriale afwijkingen zijn mogelijke oorzaken van dit fenomeen "tweede klap".

Diagnose

Een leverbiopsie (weefselonderzoek) is de enige algemeen geaccepteerde test (gouden standaard) om NASH definitief te onderscheiden van andere vormen van leverziekte en kan worden gebruikt om de ernst van de ontsteking en de resulterende fibrose vast te stellen.[4] Voor kinderen en jongeren wordt lever-echografie geadviseerd.[4]

Veel voorkomende bevindingen zijn verhoogde leverenzymen en een lever-echografie met steatosis. Een echografie kan ook worden gebruikt om problemen met galstenen (cholelithiasis) uit te sluiten. Volgens NICE-richtlijnen is het niet raadzaam om enzymenniveaus te testen om NAFLD uit te sluiten, omdat ze zich vaak binnen het normale bereik bevinden, zelfs bij gevorderde ziekten.[1][5][4]

Sommige bloedtesten zijn nuttig om de diagnose te bevestigen of anderen uit te sluiten. Ze omvatten de sedimentatiesnelheid van erytrocyten, glucose, albumine en nierfunctie. Omdat de lever belangrijk is voor het maken van eiwitten die worden gebruikt bij bloedstolling, worden sommige stollingsgerelateerde onderzoeken vaak uitgevoerd, met name de INR (international normalised ratio). Bij mensen met leververvetting met bijbehorende ontstekingsschade (steatohepatitis) worden bloedtesten meestal gebruikt om virale hepatitis (hepatitis A, B, C en herpesvirussen zoals EBV of CMV), rubella en auto-immuunziekten uit te sluiten. Lage schildklieractiviteit komt meer voor bij NASH-patiënten die zou worden gedetecteerd door het bepalen van de TSH.[12]

Er zijn enkele biomarker-gebaseerde bloedtesten ontwikkeld, maar vanaf 2011 was het gebruik ervan nog niet algemeen aanvaard.[13]

Volgens de AASLD-richtlijnen moet leverbiopsie worden overwogen bij patiënten met NAFLD die een verhoogd risico lopen op steatohepatitis en / of voortgeschreden fibrose, maar alleen als alle andere concurrerende chronische leverziekten zijn uitgesloten (zoals alcoholische leverziekte). De aanwezigheid van een metabool syndroom, NAFLD Fibrosis Score (FIB-4) of leverstijfheid (zoals gemeten met VCTE of MRE) kan worden gebruikt om de patiënten te identificeren die een hoger risico op steatohepatitis of geavanceerde fibrose hebben. Ook moeten NAFLD-patiënten worden overwogen voor screening op HCC (leverkanker) en gastro-oesofageale varices.[8]

Beheer

Modificatie van levensstijl

Een combinatie van verbeterd dieet en lichaamsbeweging lijkt de meest efficiënte manier om NAFLD te beheren en de insulineresistentie te verminderen.[3][14] Motivatieondersteuning, zoals met cognitieve gedragstherapie, is nuttig, omdat de meeste mensen met NAFLD hun aandoening niet als een ziekte waarnemen en daardoor een lage motivatie hebben om te veranderen.[15][4][1][8]

Dieet

Behandeling van NAFLD omvat meestal counseling om de voeding te verbeteren.[16][1] Mensen met NAFLD kunnen baat hebben bij een middelmatig tot koolhydraatarm dieet en een vetarm dieet.[17][1] Het mediterrane dieet toonde ook veelbelovende resultaten in een 6-weken-schema voor de reductie van door NASH geïnduceerde ontsteking en fibrose, onafhankelijk van gewichtsverlies[1][15][18]

De NICE-richtlijnen bevatten aanbevelingen voor vitamine E, hoewel het niet nuttig is voor alle mensen met NAFLD.[4][1] De NICE raadt omega-3-vetzuursupplementen niet aan, omdat gerandomiseerde onderzoeken geen uitsluitsel gaven;[1][4] hoewel eerdere systematische reviews hebben aangetoond dat omega-3-vetzuursuppletie bij mensen met NAFLD / NASH met doseringen die meer of minder dan 1 gram per dag benaderen (mediane dosis 4 gram / dag met mediane duur 6 maanden behandeling) geassocieerd is met verbeteringen in levervet.[19][15] Volgens de AASLD-richtlijnen mogen «omega-3-vetzuren niet worden gebruikt als een specifieke behandeling van NAFLD of NASH, maar kunnen ze worden overwogen om hypertriglyceridemie te behandelen bij patiënten met NAFLD».[8]

Koffie en thee lijken gunstige effecten te hebben, hoewel meer studies nodig zijn.[20]

Alcohol is een verzwarende factor en moet worden vermeden door mensen met NAFLD of NASH.[8][4][1][21] Er zijn aanwijzingen dat een hoge inname van fructose de hoeveelheid vet in de lever verhoogt, dus dranken met fructose-glucosestroop moeten worden vermeden.[15]

Fysieke activiteit

Gewichtsverlies kan het proces bij obese patiënten verbeteren, met name bij obese mensen of mensen met overgewicht. Vergelijkbare fysieke activiteiten en diëten zijn aan te raden voor mensen met obesitas en overgewicht en NAFLD-mensen als ze overgewicht hebben.[4] Hoewel lichamelijke activiteit minder belangrijk is voor gewichtsverlies dan aanpassingen aan de voeding (om de calorie-inname te verminderen),[15] de NICE adviseert fysieke activiteit om levervet te verminderen, zelfs als er geen gewichtsvermindering is.[4][1] Inderdaad, gewichtsverlies, door oefening of dieet, bleek de meest effectieve manier om levervet te verminderen en de remissie van NASH en fibrose te helpen.[15] Alleen lichaamsbeweging kan hepatische steatosis voorkomen of verminderen, maar het blijft onbekend of het alle andere aspecten van de lever kan verbeteren. Daarom wordt een gecombineerde aanpak met lichaamsbeweging en voeding aanbevolen.[8][3]Aërobe oefening kan effectiever zijn dan weerstandstraining, hoewel er tegenstrijdige resultaten zijn.[1][22] Krachtige training verdient de voorkeur boven matige training, omdat alleen intensieve training de kans verkleint dat NASH zich ontwikkelt tot een steatohepatitis of geavanceerde fibrose.[1][23]

geneesmiddel

AASLD en NICE richtlijnen bevelen aan dat farmacologische behandelingen in de eerste plaats gericht zouden moeten zijn op het verbeteren van de leverziekte en in het algemeen zouden moeten worden beperkt tot die met biopsie-bewezen NASH en fibrose.[8][4]

Geen medicijnen specifiek voor NAFLD of NASH hadden goedkeuring gekregen vanaf 2015, hoewel antiglycemische geneesmiddelen kunnen helpen bij het vetverlies van de lever. Hoewel veel behandelingen biochemische markers lijken te verbeteren, zoals alanine-transaminasewaarden, is niet aangetoond dat de meeste behandelingen histologisch omkeren.

Tweet