Nefrotisch syndroom

Spring naar navigatie Ga naar zoeken
Niet te verwarren met het Nefritisch syndroom.
Nefrotisch syndroom
Microscopisch beeld van diabetische glomerulosclerose de belangrijkste oorzaak van nefrotisch syndroom bij volwassenen.
Specialiteit nefrologie
symptomen Zwelling, gewichtstoename, vermoeidheid, schuimende urine[1]
complicaties Bloedstolsels, infecties, hoge bloeddruk[1]
Oorzaken Focussegmentale glomerulosclerose, vliezige nefropathie, minimale veranderingsziekte, diabetes, lupus[1][2]
Diagnostische methode Urinetests, nierbiopsie[1]
Differentiële diagnose Nefritisch syndroom, cirrose, ernstige ondervoeding[2]
Behandeling Gericht op onderliggende oorzaak[1]
Frequentie 5 per 100.000 per jaar[3][4]

Nefrotisch syndroom is een verzameling symptomen als gevolg van nierbeschadiging.[1] Dit omvat eiwit in de urine, laag bloed albumine niveaus, hoge bloedlipiden en significante zwelling.[1] Andere symptomen kunnen zijn: gewichtstoename, vermoeidheid en schuimende urine.[1] Complicaties kunnen bloedstolsels, infecties en hoge bloeddruk omvatten.[1]

Oorzaken zijn onder meer een aantal nieraandoeningen zoals focale segmentale glomerulosclerose, membraneuze nefropathie en minimale veranderingsziekte.[1][2] Het kan ook voorkomen als een complicatie van diabetes of lupus.[1] Het onderliggende mechanisme omvat typisch schade aan de glomeruli van de nier.[1] De diagnose is meestal gebaseerd op urinetests en soms een nierbiopt.[1] Het verschilt van het nefritische syndroom doordat er geen rode bloedcellen in de urine zijn.[2]

De behandeling is gericht op de onderliggende oorzaak.[1] Andere inspanningen omvatten het beheersen van hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte in het bloed en infectierisico.[1] Een zoutarm dieet en beperkende vloeistoffen worden vaak aanbevolen.[1] Ongeveer 5 per 100.000 mensen worden per jaar getroffen.[3][4] De gebruikelijke onderliggende oorzaak varieert tussen kinderen en volwassenen.[4]

Tekenen en symptomen

Nefrotisch syndroom gaat meestal gepaard met retentie van water en natrium. De mate waarin dit optreedt, kan variëren van licht oedeem in de oogleden dat gedurende de dag afneemt, tot de ledematen, tot gegeneraliseerde zwelling, tot volledig geblazen anasarca.[5]

Nefrotisch syndroom wordt gekenmerkt door grote hoeveelheden proteïnurie (> 3,5 g per 1,73 m2 lichaamsoppervlak per dag,[6] of> 40 mg per vierkante meter lichaamsoppervlak per uur bij kinderen), hypoalbuminemie (<2,5 g / dl), hyperlipidemie en oedeem dat in het gezicht begint. Lipidurie (lipiden in de urine) kan ook voorkomen, maar is niet essentieel voor de diagnose van nefrotisch syndroom. Hyponatriëmie komt ook voor bij een lage fractionele natriumuitscheiding.

Hyperlipidemie wordt veroorzaakt door twee factoren:

  • Hypoproteïnemie stimuleert eiwitsynthese in de lever, wat resulteert in de overproductie van lipoproteïnen.
  • Lipidekatabolisme is verlaagd als gevolg van lagere niveaus van lipoproteïnelipase, het belangrijkste enzym dat betrokken is bij de afbraak van lipoproteïnen.[7] Cofactoren, zoals apolipoproteïne C2, kunnen ook verloren gaan door verhoogde filtratie van eiwitten.

Een paar andere kenmerken die worden gezien bij nefrotisch syndroom zijn:

  • Het meest voorkomende teken is overtollige vloeistof in het lichaam als gevolg van de hypoalbuminemie in het serum. Lagere oncotische druk in het serum zorgt ervoor dat vocht zich ophoopt in de interstitiële weefsels. Natrium- en waterretentie verergert het oedeem. Dit kan verschillende vormen aannemen:
    • Wallen rond de ogen, kenmerkend in de ochtend.
    • Oedeem over de benen aanbrengen.
    • Vocht in de pleuraholte veroorzaakt pleurale effusie. Vaker geassocieerd met overtollig vocht is longoedeem.
    • Vloeistof in de peritoneale holte veroorzaakt ascites.
    • Gegeneraliseerde oedemen door het hele lichaam, ook wel anasarca genoemd.
  • De meeste patiënten zijn normotensief, maar hypertensie (soms) kan ook voorkomen.
  • Bloedarmoede (ijzerbestendig, microcytisch hypochroom type) is mogelijk aanwezig als gevolg van transferrine verlies.
  • Dyspnoe kan aanwezig zijn als gevolg van pleurale effusie of als gevolg van diafragmatische compressie met ascites.
  • De sedimentatiesnelheid van de erythrocyten wordt verhoogd als gevolg van toegenomen fibrinogeen en andere plasmagehaltes.
  • Sommige patiënten kunnen schuimende of schuimende urine opmerken vanwege een verlaging van de oppervlaktespanning door de ernstige proteïnurie. Werkelijke urineklachten zoals hematurie of oligurie zijn ongebruikelijk, hoewel deze vaak voorkomen bij het nefritisch syndroom.
  • Kan kenmerken van de onderliggende oorzaak hebben, zoals de uitslag geassocieerd met systemische lupus erythematosus, of de neuropathie geassocieerd met diabetes.
  • Onderzoek moet ook andere oorzaken van vals oedeem uitsluiten, met name het cardiovasculaire en hepatische systeem.
  • Muehrcke's nagels; witte lijnen (leukonychia) die zich helemaal over de nagel uitstrekken en parallel aan de lunula liggen[8]

De belangrijkste symptomen van nefrotisch syndroom zijn:[9]

  • Een proteïnurie van meer dan 3,5 g / 24 h / 1,73 m2 (tussen 3 en 3,5 g / 24 h / 1.73 m2 wordt beschouwd als proteïnurie in het nefrotische bereik) of groter dan 40 mg / uur / m2 bij kinderen.[10][11] De verhouding tussen de concentraties van albumine in de urine en creatinine kan worden gebruikt bij afwezigheid van een 24-uurs urinetest voor totaal eiwit. Deze coëfficiënt zal groter zijn dan 200-400 mg / mmol bij nefrotisch syndroom. Dit uitgesproken verlies aan eiwitten is te wijten aan een toename van de glomerulaire permeabiliteit die ervoor zorgt dat eiwitten in de urine terechtkomen in plaats van dat ze in het bloed worden vastgehouden. Onder normale omstandigheden mag een urinestaal van 24 uur niet hoger zijn dan 80 milligram of 10 milligram per deciliter.[12]
  • Een hypoalbuminemie van minder dan 2,5 g / dl,[10] dat is groter dan de hepatische klaring niveau, dat wil zeggen, eiwitsynthese in de lever is onvoldoende om de lage bloedeiwitniveaus te verhogen.
  • Er wordt gedacht dat oedeem wordt veroorzaakt door twee mechanismen.De eerste is hypoalbuminemie die de oncotische druk in bloedvaten verlaagt, resulterend in hypovolemie en daaropvolgende activering van het renine-angiotensinesysteem en dus retentie van natrium en water. Bovendien wordt gedacht dat albumine een direct effect heeft op het epitheliale natriumkanaal (ENaC) op de hoofdcel dat leidt tot de reabsorptie van natrium en water. Neurotisch oedeem van het nefrotisch syndroom verschijnt aanvankelijk in delen van het onderlichaam (zoals de benen) en in de oogleden. In de gevorderde stadia strekt het zich ook uit tot de pleurale holte en peritoneum (ascites) en kan het zich zelfs ontwikkelen tot een gegeneraliseerde anasarca. Onlangs is waargenomen dat intrarenale afhandeling van natriumafhankelijkheid gerelateerd is aan Atriale Natriuretische Peptide-resistentie is geassocieerd met verminderde abundantie en veranderde subcellulaire lokalisatie van dopaminereceptoren in niertubuli.[13]
  • Hyperlipidemie wordt veroorzaakt door een toename van de synthese van lipoproteïnen met een lage en zeer lage dichtheid in de lever die verantwoordelijk zijn voor het transport van cholesterol en triglyceriden. Er is ook een toename van de hepatische synthese van cholesterol.
  • Trombofilie, of hypercoagulabiliteit, is een grotere aanleg voor de vorming van bloedstolsels die wordt veroorzaakt door een afname van het gehalte antitrombine III in het bloed als gevolg van het verlies in urine.
  • Lipidurie of verlies van lipiden in de urine is indicatief voor glomerulaire pathologie als gevolg van een toename van de filtratie van lipoproteïnen.[14]

pathofysiologie

Tekening van de renale glomerulus.

De renale glomerulus filtert het bloed dat in de nier aankomt. Het wordt gevormd door capillairen met kleine poriën waardoor kleine moleculen kunnen passeren met een molecuulgewicht van minder dan 40.000 Dalton,[15] maar niet grotere macromoleculen zoals eiwitten.

Bij nefrotisch syndroom worden de glomeruli aangetast door een ontsteking of een hyalinisatie (de vorming van een homogeen kristallijn materiaal in cellen) waarmee eiwitten zoals albumine, antitrombine of de immunoglobulinen door het celmembraan kunnen gaan en in de urine kunnen verschijnen.[16]

Albumine is het belangrijkste eiwit in het bloed dat in staat is om een ​​oncotische druk te behouden, die het lekken van vloeistof in het extracellulaire medium en de daaropvolgende vorming van oedemen voorkomt.

Als reactie op hypoproteïnemie start de lever een compensatoir mechanisme dat de synthese van eiwitten omvat, zoals alfa-2 macroglobuline en lipoproteïnen.[16] Een toename van de laatste kan de hyperlipidemie veroorzaken die met dit syndroom is geassocieerd.

Oorzaken

Histologisch beeld van een normale nierglomerulus. Het is mogelijk om een ​​glomerulus te zien in het midden van het beeld omringd door niertubuli.

Nefrotisch syndroom heeft vele oorzaken en kan het gevolg zijn van een glomerulaire ziekte die beperkt kan zijn tot de nier, genaamd primair nefrotisch syndroom (primaire glomerulonefrose), of een aandoening die de nier en andere delen van het lichaam tweede nefrotisch syndroom.

Primaire glomerulonephrosis

Primaire oorzaken van nefrotisch syndroom worden meestal beschreven door hun histologie:[17]

  • Minimal change disease (MCD): is de meest voorkomende oorzaak van nefrotisch syndroom bij kinderen. Het dankt zijn naam aan het feit dat de nefronen normaal lijken wanneer ze worden bekeken met een optische microscoop, omdat de laesies alleen zichtbaar zijn met behulp van een elektronenmicroscoop. Een ander symptoom is een uitgesproken proteïnurie.
  • Focal-segmentale glomerulosclerose (FSGS): is de meest voorkomende oorzaak van nefrotisch syndroom bij volwassenen.[18] Het wordt gekenmerkt door het verschijnen van weefsellittekens in de glomeruli. De voorwaarde brandpunts wordt gebruikt omdat sommige glomeruli littekens hebben, terwijl andere intact lijken; de voorwaarde gesegmenteerde verwijst naar het feit dat slechts een deel van de glomerulus de schade lijdt.
  • Membraneuze glomerulonefritis (MGN): de ontsteking van het glomerulaire membraan veroorzaakt een groter lek in de nier. Het is niet duidelijk waarom deze aandoening bij de meeste mensen optreedt, hoewel een auto-immuun mechanisme wordt vermoed.[18]
  • Membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN): is de ontsteking van de glomeruli samen met de afzetting van antilichamen in hun membranen, wat filtratie moeilijk maakt.
  • Snel progressieve glomerulonefritis (RPGN): (presenteert zich meestal als een nefritisch syndroom) De glomeruli van een patiënt zijn aanwezig in een wassende maan vorm. Het wordt klinisch gekenmerkt door een snelle afname van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) met ten minste 50% gedurende een korte periode, gewoonlijk van enkele dagen tot 3 maanden.[19]

Ze worden beschouwd als "diagnoses van uitsluiting", d.w.z. ze worden alleen gediagnosticeerd nadat secundaire oorzaken zijn uitgesloten.

Secundaire glomerulonephrosis

Diabetische glomerulonefritis bij een patiënt met nefrotisch syndroom.

Secundaire oorzaken van nefrotisch syndroom hebben dezelfde histologische patronen als de primaire oorzaken, hoewel ze enig verschil kunnen vertonen dat een secundaire oorzaak suggereert, zoals inclusielichamen.[20] Ze worden meestal beschreven door de onderliggende oorzaak.

  • Diabetische nefropathie: is een complicatie die bij sommige diabetici voorkomt. Overtollige bloedsuikerspiegel hoopt zich op in de nier waardoor ze ontstoken raken en niet in staat zijn om hun normale functie uit te oefenen. Dit leidt tot het lekken van eiwitten in de urine.
  • Systemische lupus erythematosus: deze auto-immuunziekte kan een aantal organen aantasten, waaronder de nier, vanwege de afzetting van immunocomplexen die kenmerkend zijn voor deze ziekte. De ziekte kan ook veroorzaken lupus nefritis.
  • Sarcoïdose: deze ziekte treft gewoonlijk de nier niet, maar in sommige gevallen kan de accumulatie van inflammatoire granulomen (verzameling van immuuncellen) in de glomeruli leiden tot nefrotisch syndroom.
  • Syfilis: er kan nierschade optreden tijdens de secundaire fase van deze ziekte (tussen 2 en 8 weken vanaf het begin).
  • Hepatitis B: bepaalde antigenen die aanwezig zijn tijdens hepatitis kunnen zich ophopen in de nieren en deze beschadigen.
  • Sjögren-syndroom: deze auto-immuunziekte veroorzaakt de afzetting van immunocomplexen in de glomeruli, waardoor deze ontstoken raken, dit is hetzelfde mechanisme als dat optreedt bij systemische lupus erythematosus.
  • HIV: de antigenen van het virus provoceren een obstructie in het lumen van de glomerulaire capillair die de normale nierfunctie verandert.
  • Amyloïdose: de aanbetaling van amyloïde stoffen (eiwitten met afwijkende structuren) in de glomeruli die hun vorm en functie modificeren.
  • Multipel myeloom: nierinsufficiëntie wordt veroorzaakt door de accumulatie en precipitatie van lichte ketens, die afgietsels vormen in de distale tubuli, resulterend in renale obstructie. Bovendien zijn myeloom-lichte ketens ook direct toxisch voor proximale niertubuli, wat verder bijdraagt ​​aan nierdisfunctie.
  • Vasculitis: ontsteking van de bloedvaten op glomerulair niveau belemmert de normale doorbloeding en beschadigt de nier.
  • Kanker: zoals bij myeloom, verstoort de invasie van de glomeruli door kankercellen hun normale functioneren.
  • Genetische aandoeningen: congenitaal nefrotisch syndroom is een zeldzame genetische aandoening waarbij het eiwit nefrine, een bestanddeel van de glomerulaire filtratiebarrière, wordt veranderd.
  • Geneesmiddelen (bijvoorbeeld goudzouten, penicilline, captopril):[21] goudzouten kunnen een min of meer belangrijk verlies van eiwitten in de urine veroorzaken als gevolg van metaalophoping. Penicilline is nefrotoxisch bij patiënten met nierfalen en captopril kan proteïnurie verergeren.

Door histologisch patroon

Membraneuze nefropathie (MN)

  • Syndroom van Sjogren
  • Systemische lupus erythematosus (SLE)
  • Suikerziekte
  • sarcoïdose
  • Geneesmiddelen (zoals corticosteroïden, goud, intraveneuze heroïne)
  • Maligniteit (kanker)
  • Bacteriële infecties, b.v. lepra & syfilis
  • Protozoaire infecties, b.v. malaria-

Focussegmentale glomerulosclerose (FSGS)[22]

  • Hypertensieve nefrosclerose
  • HIV[23]
  • zwaarlijvigheid[23]
  • Nierverlies

Minimal change disease (MCD)[22]

  • Geneesmiddelen, vooral NSAID's bij ouderen
  • Maligniteit, met name Hodgkin-lymfoom
  • Allergie
  • bijen steek

Membranoproliferatieve glomerulonefritis

  • Hepatitis C

Diagnose

Urinalyse zal in staat zijn om hoge niveaus van eiwitten en soms microscopische hematurie te detecteren.
Echografie van een nier met nefrotisch syndroom. Er is een hyperechoïsche nier zonder afbakening van de cortex en medulla.[24]

Naast het verkrijgen van een volledige medische geschiedenis, zijn een reeks biochemische tests nodig om tot een nauwkeurige diagnose te komen die de aanwezigheid van de ziekte verifieert. Daarnaast wordt soms beeldvorming van de nieren (voor de structuur en aanwezigheid van twee nieren) en / of een biopsie van de nieren uitgevoerd. De eerste test zal een urineonderzoek zijn om te testen op hoge niveaus van eiwitten,[25] als een gezond persoon een onbetekenende hoeveelheid eiwit in de urine uitscheidt. De test omvat een urinaire totale eiwitschatting van 24 uur aan het bed. Het urinemonster wordt getest op proteïnurie (> 3,5 g per 1,73 m2 per 24 uur). Het wordt ook onderzocht voor urine-afgietsels, die meer een kenmerk van actieve nefritis zijn. Vervolgens zal een bloedscherm, uitgebreid metabolisch paneel (CMP) op zoek gaan naar hypoalbuminemie: albumineniveaus van ≤ 2,5 g / dL (normaal = 3,5-5 g / dL). Vervolgens zal een creatinineklaring CCr-test de nierfunctie evalueren, in het bijzonder de glomerulaire filtratiecapaciteit.[26]Creatininevorming is een gevolg van de afbraak van spierweefsel, het wordt in het bloed getransporteerd en geëlimineerd in de urine. Het meten van de concentratie van organische verbindingen in beide vloeistoffen evalueert het vermogen van de glomeruli om bloed te filteren. Elektrolyten en ureumniveaus kunnen tegelijkertijd met creatinine (EUC-test) worden geanalyseerd om de nierfunctie te beoordelen.Een lipidenprofiel zal ook worden uitgevoerd omdat hoge niveaus van cholesterol (hypercholesterolemie), met name verhoogde LDL, gewoonlijk met gelijktijdig verhoogde VLDL, indicatief is voor nefrotisch syndroom.

Een nierbiopsie kan ook worden gebruikt als een meer specifieke en invasieve testmethode. Een studie van de anatomische pathologie van een monster kan dan de identificatie van het betrokken type glomerulonefritis mogelijk maken.[25] Deze procedure is echter meestal gereserveerd voor volwassenen, aangezien de meerderheid van de kinderen last heeft van een minimale verandering van de ziekte met een remissie van 95% met corticosteroïden.[27] Een biopsie is meestal alleen geïndiceerd voor kinderen die dat wel zijn resistent tegen corticosteroïden zoals de meerderheid last heeft van focale en segmentale glomeruloesclerose.[27]

Verdere onderzoeken zijn geïndiceerd als de oorzaak niet duidelijk is, inclusief analyse van auto-immuunmarkers (ANA, ASOT, C3, cryoglobulines, serumelektroforese) of echografie van de gehele buik.

Classificatie

Een brede classificatie van nefrotisch syndroom op basis van de onderliggende oorzaak:

nefrotisch
syndroom
primair
Tweede

Nefrotisch syndroom wordt vaak histologisch geclassificeerd:

Nefrotisch syndroom
MCD
FSGS
MN
MPGN

Differentiële diagnose

Sommige symptomen die aanwezig zijn bij nefrotisch syndroom, zoals oedeem en proteïnurie, komen ook voor bij andere ziekten. Daarom moeten andere pathologieën worden uitgesloten om tot een definitieve diagnose te komen.[28]

  • Oedeem: naast het nefrotisch syndroom zijn er twee andere aandoeningen die vaak aanwezig zijn bij oedeem; dit zijn hartfalen en leverfalen.[29] Congestief hartfalen kan vochtretentie in weefsels veroorzaken als gevolg van de afname van de sterkte van ventriculaire contracties. De vloeistof is aanvankelijk geconcentreerd in de enkels, maar wordt vervolgens gegeneraliseerd en wordt anasarca genoemd.[30] Patiënten met congestief hartfalen ervaren ook een abnormale zwelling van de hartcardiomegalie, wat helpt bij het stellen van de juiste diagnose. Jugulaire veneuze druk kan ook verhoogd zijn en het kan mogelijk zijn om hartgeruis te horen. Een echocardiogram is de geprefereerde onderzoeksmethode voor deze symptomen. Leverfalen veroorzaakt door cirrose, hepatitis en andere aandoeningen zoals alcoholisme, IV-drugsgebruik of sommige erfelijke ziekten kunnen leiden tot zwelling in de onderste ledematen en de buikholte. Andere begeleidende symptomen zijn geelzucht, verwijde aderen over de umbilicus (caput medusae), krassen (vanwege jeuk, uterus), vergrote milt, spinangiomata, encefalopathie, blauwe plekken, nodulaire lever en afwijkingen in de leverfunctietesten.[31] Minder frequente symptomen geassocieerd met de toediening van bepaalde farmaceutische geneesmiddelen moeten worden verdisconteerd. Deze geneesmiddelen bevorderen het vasthouden van vloeistof in de ledematen, zoals gebeurt met NSAI's, sommige antihypertensiva, de bijniercorticosteroïden en geslachtshormonen.[31]

Acute vochtoverbelasting kan oedeem veroorzaken bij iemand met nierfalen. Van deze mensen is bekend dat ze nierfalen hebben, en ze hebben te veel gedronken of hebben hun dialyse gemist. Bovendien, wanneer gemetastaseerde kanker zich uitbreidt naar de longen of de buik, veroorzaakt het effusies en vochtophoping als gevolg van obstructie van lymfevaten en aderen, evenals sereuze exsudatie.

  • Proteïnurie: het verlies van eiwitten uit de urine wordt veroorzaakt door veel pathologische agentia en infectie door deze middelen moet worden uitgesloten voordat het zeker kan zijn dat een patiënt een nefrotisch syndroom heeft. Multipel myeloom kan een proteïnurie veroorzaken die niet gepaard gaat met hypoalbuminemie, wat een belangrijk hulpmiddel is bij het maken van een differentiële diagnose;[32] andere mogelijke oorzaken van proteïnurie zijn asthenie, gewichtsverlies of botpijn. Bij diabetes mellitus is er een verband tussen toenames in geglycosyleerd hemoglobinegehalte en het optreden van proteïnurie.[33] Andere oorzaken zijn amyloïdose en bepaalde andere allergische en infectieziekten.

complicaties

Nefrotisch syndroom kan worden geassocieerd met een reeks complicaties die van invloed kunnen zijn op de gezondheid en kwaliteit van leven van een persoon:[16]

  • Trombo-embolische aandoeningen: met name die veroorzaakt door een verlaging van het antithrombine III-gehalte in bloed als gevolg van lekkage. Antitrombine III gaat de werking van trombine tegen. Trombose komt meestal voor in de nieren, hoewel het ook in de bloedvaten kan voorkomen. De behandeling is met orale anticoagulantia (geen heparine omdat heparine werkt via anti-trombine 3 dat verloren gaat in de proteïnurie, dus het zal niet effectief zijn.) Hypercoagulopathie door extravasatie van vocht uit de bloedvaten (oedeem) is ook een risico voor veneuze trombose.
Tweet